论坛主席复旦大学皮肤病研究所所长、中华医学会银屑病专业委员会主任委员、国际银屑病协会执行委员张学军教授总结，殷先生的案例反映了目前临床上对于银屑病伴发关节损害的治疗趋势。中国关节病型银屑病诊疗共识（2020版）将早诊断、早治疗，以控制症状体征、防止结构性损伤、提高患者生活质量作为一大原则，向这类银友推荐治疗选择，及早使用以TNF抑制剂为代表的生物制剂。

 

 

及早使用生物制剂 改善长期预后

临床上，银屑病伴发的关节损害主要分外周关节损害、中轴（脊柱）关节损害和外周脊柱混合关节损害（即除脊柱及骶髂等中轴关节有肿胀变形以外，外周各大小关节如手足、膝盖关节均可出现关节病变，也可伴有附着点炎、指（趾）炎）。

由于起病隐匿且现有的诊断标准（如CASPAR标准）对这类患者早期诊断不够灵敏（更适用于症状持续1年以上的患者），所以易出现漏诊、误诊（误诊为强直或者类风关）和难确诊的情况，延误了诊断和治疗，造成这类银友的高致畸和致残率。

张学军教授提醒银友，如患病时间比较久、走路出现足跟疼痛，早晨起来有手脚关节的僵硬肿胀等现象就需要警惕是否已经出现了关节损害的共病。

临床也越来越明确及早治疗对伴发关节损害银友防止关节结构损毁以改善长期预后的重要性，对他们的治疗目标和原则是：

①达到尽可能低的疾病活动度；

②优化功能状态提升生活质量，最大限度地预防结构性损害；

③尽可能减少或预防并发症。

早在2018年ACR/NPF治疗指南就提出：确诊合并关节损害的银友，不用局限于“先用传统抗风湿药物（DMARD）无效后再考虑生物制剂”这种传统的”升阶梯”治疗，一开始就可以使用生物制剂，“强效”狙击致病因子。

 

 

 

TNF抑制剂是这类银友的首选生物药

张学军教授表示，TNF-α，IL-17/22/23等炎症因子都与银屑病发病密切相关，这其中，TNF-α更是“活跃”在银屑病整个病程中，也是诱发共患病最大元凶。

研究显示，TNF-α可“加剧”银友的炎症反应，激活皮肤角质形成细胞、关节和附着点驻留细胞从而导致软骨降解、骨侵蚀和关节损伤[5]；此外，它也是导致关节损害疼痛加剧的“主使”[6]。因此，近年来国内指南纷纷推荐靶向TNF-α的生物制剂——TNF抑制剂(如阿达木单抗)作为伴发关节损害银友的一线治疗用药。如，

• 2018年ACR/NPF治疗指南推荐TNFi作为初治伴发关节损害银友的优选方案[7]
• 中国关节病型银屑病诊疗共识（2020）临床诊疗路径推荐TNF⁃α抑制剂(如阿达木单抗)是生物制剂的一线选择[8]；指出，对外周以及中轴关节受累的患者均推荐使用TNF⁃α抑制剂，而对中轴关节受累患者不推荐使用IL-23类生物制剂

全球首个原研阿达木单抗修美乐是TNF抑制剂中的代表药物，在“强效清除皮损、快速改善关节受累”特别是“抑制患者放射学关节毁损”等方面均向临床交出了高分“答卷”：

强效清除皮损：修美乐治疗银屑病的中国3期临床研究证实了其在强效清除皮损方面满足绝大部分治疗需求；修美乐获得PASI 75应答率从12周至16周可以高达77.8%、87.4%；PASI 90应答率从12周至24周可以高达55.6%、76.3% 。

快速改善关节受累：真实世界研究-ADEPT研究显示，修美乐治疗银屑病伴发活动性关节症状患者可快速、有效改善患者关节受累：治疗2周时，修美乐显著优于安慰剂，ACR20 (27% vs 6%)、ACR50 (11% vs 0%)；治疗4周时，ACR70 (7% vs 1%)。

有效抑制放射学关节损毁：ADEPT研究显示，治疗24周，修美乐治疗组相较于安慰剂组的Sharp评分（结构损坏）较基线下降，能有效抑制受试患者的关节结构毁损[9]；长期治疗3年，修美乐治疗组Sharp评分较基线升高≤0.5（Sharp≤0.5被定义为无放射学进展），即可理解为患者无放射学进展。

与此同时，IL-17/23等白介类抑制剂的随机、双盲、对照研究——DISCOVER-2、FUTRUE-1研究显示，尽管白介类药物能改善患者的关节功能评分，但Sharp评分显示其不能抑制和阻断骨结构放射学进展[10、11、12]，从而也不能实现银屑病伴发关节损害患者“达到尽可能低的疾病活动”的治疗目标。

值得注意的是，修美乐在美国FDA批准的生物制剂治疗银屑病共患病（控制银屑病伴发关节损害、心血管事件、克罗恩病、葡萄膜炎）方面均拥有较高推荐和证据等级，也就是说，相比白介类更能给银友带来综合获益；修美乐隔周皮下注射，灵活便捷，银友的依从性高。此外，今年起，修美乐纳入了2020医保目录，切实为患者治疗减负，使银友长期维持治疗成为现实。