图1.指南发布仪式
表1 新版《指南》-银屑病生物制剂治疗
《指南》强调，生物制剂的治疗选择需考虑银屑病患者的病情和皮肤、关节受累情况，并对治疗目标、共病等因素进行综合考虑。对于有结核病、乙型肝炎、心衰高风险因素或既往病史的患者而言，IL-23抑制剂、IL-17A抑制剂、IL-12/23抑制剂安全性优于TNF-α抑制剂。对于易发生过敏和有发生结缔组织病高风险因素的患者而言，宜尽量选择完全人源性的生物制剂或小分子药物。对于有系统性真菌感染、炎症性肠病病史或家族史的患者，不建议选用IL-17A抑制剂。
在银屑病的治疗策略中，生物制剂的启用时机尤为关键。根据《指南》推荐，当中重度斑块状银屑病患者面临传统治疗手段无效、失效或无法耐受的困境，或疾病已严重干扰其生活质量需要采用系统治疗时；IL-23抑制剂、 IL-17A抑制剂、 IL-12/23抑制剂或TNF-α抑制剂等生物制剂均可作为中重度斑块状银屑病患者的治疗方案。
对于关节受累的PsA患者，考虑到关节损害的不可逆性和潜在的严重健康风险，治疗策略需更为积极。《指南》建议当患者出现明确的关节症状，且经DMARDs（疾病修饰抗风湿药）治疗未能有效控制，或病情已累及脊柱、骶髂关节时，应启用生物制剂及时干预，或可作为一线治疗选择。PsA患者优先选择TNF-α抑制剂，也可选用IL-23抑制剂、IL-17A抑制剂或IL-12/23抑制剂；小分子药物乌帕替尼或托法替布同样可作为有效的治疗备选。
银屑病的治疗评估中，疗效最低标准设定为达到PASI 50或生活质量显著改善（如皮肤病生活质量指数改善≥ 4分或情绪低落缓解），而满意疗效的达成（即“达标治疗”）则表现为皮损完全清除（PASI 100）或基本清除（PASI 90），研究者总体评分（IGA）达到0/1。
生物制剂在助力实现银屑病达标治疗中发挥着重要作用。《指南》指出，生物制剂长期维持治疗对病情的控制效果优于间断或按需用药；对于重症、顽固和发作频繁的病例，特别是伴有关节损害、对患者生活质量影响严重者，应尽可能进行生物制剂长期维持治疗，以期实现达标治疗，改善长期预后。
治疗过程中，需对疗效和安全性等情况进行持续评估，观察患者病情改善程度，生理、心理影响和社会功能，了解患者的愿望和依从性等。当治疗效果达到稳定标准并持续6个月以上，且患者有停药需求时，可考虑减量维持治疗或停药。值得关注的是，新版《指南》还根据我国国情，给出了基于疗效评估的维持治疗及规范减停建议（表2）。
表2 新版《指南》－基于疗效评估的维持治疗及减停建议
此外，《指南》建议在减停过程中，应避开患者以往易复发或病情加重的季节。停药后，需密切观察病情变化，一旦出现复发迹象，可酌情使用外用药物、紫外线光疗或传统系统药物治疗，必要时可重新启动生物制剂治疗。
《指南》指出，在使用小分子药物时，需结合患者的具体情况，如病情严重程度、既往治疗反应、合并症等，对药物的使用时机、治疗选择、疗效评估、联合治疗策略、转换治疗时机以及停药计划进行合理管理。同时，应密切监测患者的副反应，确保治疗的安全性和有效性。
对于小分子药物的长期维持治疗，同样建议遵循规范，以最大化地改善患者的生活质量，并有效控制病情。在治疗效果达标并稳定一段时间后，若患者有停药需求，可考虑在医生指导下逐步减量或停药，同时需警惕复发风险，并准备好相应的应对措施。
➤HBV筛查及处置：考虑到生物制剂和JAK抑制剂诱导HBV再激活的风险，患者在治疗前应常规筛查HBV感染状况，及根据筛查结果参照指南建议进行处置。
➤心血管疾病风险（新增）：多种生物制剂可降低心血管疾病风险，特别是TNF-α抑制剂。但TNF-α抑制剂禁用于合并Ⅲ、Ⅳ级心力衰竭的银屑病患者。对于Ⅰ、Ⅱ级心力衰竭的银屑病患者，治疗前应做超声心动图，射血分数低于50%时，应避免使用。小分子药物在合并心血管疾病风险患者的获益和安全性情况尚缺乏研究证据。
➤恶性肿瘤：恶性肿瘤并非生物制剂治疗的绝对禁忌。在行肿瘤根治手术或治疗五年以上，确定无复发或转移的情况下，可考虑使用生物制剂或JAK抑制剂。治疗期间，应严密监测肿瘤情况。
➤疫苗接种：接种灭活疫苗或重组疫苗不会增加银屑病患者在生物制剂治疗中的安全风险，但可能影响免疫效果。接种活疫苗的患者如使用生物制剂理论上有造成病毒播散的风险，应十分慎重。建议接种前后均停止使用生物制剂至少2～3个半衰期，或根据生物制剂的半衰期，停药4周或更长时间。
➤外科手术：生物制剂理论上有影响伤口愈合及增加感染的风险。因此，对于择期手术，可根据手术风险的高低予以不同处理。低风险手术，生物制剂的使用不受影响；中、高风险手术，应根据不同生物制剂的半衰期术前停药一定时间。
➤妊娠与哺乳期：对于妊娠期银屑病患者，当病情严重或不稳定需要系统治疗时，在充分知情同意下，可考虑使用生物制剂。计划妊娠的妇女，建议停用生物制剂，停药时间至少为5个半衰期，或遵循产品说明书规定的洗脱时间。但在怀孕和哺乳期间，应禁用小分子药物。
➤儿童及青少年：我国已获批用于儿童银屑病的生物制剂包括阿达木单抗、司库奇尤单抗、乌司奴单抗及佩索利单抗。其余生物制剂或小分子药物在儿童人群中的应用主要参考美国或欧洲的推荐意见。
图2.王刚教授发表大会总结
王刚教授：“《中国银屑病生物制剂及小分子药物治疗指南（2024）》新增了生物制剂的疗效、安全性等临床证据，疗效评估及维持治疗建议的具体方案，以及小分子药物、联合治疗、心血管疾病风险特殊人群等参考信息，为皮肤科医生提供了更为全面和细致的治疗指导。
在治疗策略上，新版《指南》强调了银屑病长期管理的重要性，有助于减少疾病的复发和进展，提高患者的生活质量。同时，《指南》还强调治疗过程中对疗效和安全性的持续评估，以及减停药物的规范操作，有助于降低治疗风险并保障患者的安全。
此外，新版《指南》还针对特殊人群和用药筛查与副反应监测等方面提供了详细的指导，以保障治疗的安全性。期待新版《指南》的推广和应用助力我国银屑病的治疗水平进一步提升，帮助更多银屑病患者受益于新型疗法。”
- 主任医师、教授、博士生导师
- 中国医师协会皮肤科医师分会会长
- 中华医学会皮肤性病学分会副主任委员
- 中国研究型医院学会皮肤科学专业委员会首任主任委员
- 亚洲银屑病学会（ASP）副理事长
- 国际学术期刊 Exp Dermatol、Eur J Dermatol、JID Innovations 副主编 中华皮肤科杂志副总编辑
- 专业特长和研究方向为银屑病、自身免疫性大疱病，作为课题负责人承担国家自然科学基金重点项目等国家级课题18项；近五年以通讯作者在国际著名期刊发表论文64篇；主编出版《银屑病》等专著5部，先后获得陕西省科学技术一等奖、教育部科技进步二等奖等国家和省部级奖励9项，牵头制定全国性诊疗指南8部，参与制订国际指南3项