银屑病的药物治疗，生物制剂究竟是不是可以安心使用？生物制剂使用过程中，有哪些安全用药知识需要知道？一起来听听南京医科大学第二附属医院张瑞丽教授怎么说吧！
浅谈银屑病的用药选择，
生物制剂是「无忧之选」
张教授首先介绍，银屑病的治疗方案主要包括局部治疗、物理治疗和系统治疗。局部治疗以外用糖皮质激素为主，起效快，疗效较好，使用也很方便，但是一旦停药疾病容易反弹。此外局部使用时间越长、剂量越大，不良反应也会更加显著。物理疗法比较有代表性的是紫外线疗法，经济方便，可全身性使用，但是使用后可能出现全身干燥、瘙痒。另外加大剂量或联合光敏药物可能增加皮肤恶性肿瘤的发生风险。皮损进一步加重，尤其是累及关节部位时则需要启用系统治疗，常用的系统治疗如甲氨蝶呤、阿维 A、环孢素等疗效尚可，但副作用也十分明显，甲氨蝶呤可能出现骨髓抑制及肝毒性，阿维 A 有致畸风险，停药 2 年方可怀孕，环孢素有肾毒性，需要监测浓度[1-3]。
新型系统治疗药物生物制剂的出现，包括肿瘤坏死因子 α（TNF-α）、IL-12/23 抑制剂、IL-17A 抑制剂，为众多银屑病患者带来了新的选择。张教授谈到，生物制剂一经出现就取得了良好的疗效，同时也被广大患者和医生所接受，这得益于生物制剂明确的靶向性，它毒副作用少，起效快、有效率高，特异性高、针对性强，就像一颗「魔术子弹」，精确地靶向到银屑病发病过程中起到关键作用的细胞因子，从而阻断银屑病的发生发展，改善皮损状态[4,5]。除此之外，生物制剂也能在一定程度上抑制整体的免疫反应环节，因此药效也比较持久。
相较于传统系统治疗，新一代生物制剂具有更好的疗效，可达皮损全面清除，安全性也更高，患者满意度大幅提高[6]。但和传统系统治疗一样，使用时仍应保持谨慎。因此需要在使用前进行筛查，尤其是肿瘤指标和感染指标，避免生物制剂使用之后出现不良反应。
张教授指出，感染风险是银屑病患者和医生比较关心的问题。抗 TNF 治疗可破坏肉芽肿，造成细菌扩散，因此 TNF-α 抑制剂可能会增加结核感染的几率或引起结核再燃[7-10]。IL-17 在结核的肉芽肿形成和维持中作用不显，因此 IL-17 抑制剂不增加结核的感染风险[11]。我国共识也指出，从应用的安全性考虑，对于罹患结核病、乙型肝炎、心衰的高风险因素或有既往病史者，使用 IL-17 抑制剂安全性优于 TNF-α 抑制剂[12]。5年的长期数据也显示，IL-17A 抑制剂安全性良好，无任何结核/乙肝再激活病例，也不增加其他感染的风险[13,14]。
了解全面的安全用药知识，
为生物制剂「保驾护航」
张教授强调，规范生物制剂使用流程是保障生物制剂安全性的关键之一，包括使用前的筛查和使用过程中的监测，具体项目如图 3 所示。生物制剂治疗过程中，随访时如果出现检查结果异常，则需要及时就诊，必要时在相关学科进行全面评估和诊疗[12]。
保障生物制剂安全性的关键之二是特殊情况特殊处理。
结核感染：结核筛查 T-spot 释放实验阴性患者可直接使用生物制剂治疗，而阳性患者则需要结合胸部 X 线、临床症状判断，活动性结核需要抗结核治疗，根据结核治疗结局判断是否使用生物制剂；潜伏性结核可预防性抗核治疗 4 周后开始治疗，尽量选择 IL-17 抑制剂[12,15]。
乙肝感染： 乙肝两对半检查结果全阴性/仅 HBsAb 阳性可使用生物制剂，无特殊要求，尽量选择 IL-17 抑制剂；HBsAg 阳性则需要定期随访，并检测 HBV-DNA，阴性或＜2000单位的患者可使用生物制剂，＞2000 单位的患者则首先应进行抗病毒治疗，降低至 2000 单位以内再使用生物制剂，并在生物制剂治疗结束后 6 个月才能停止抗病毒治疗[12,16]。
严重细菌及机会性感染：立即停用生物制剂，专科治疗感染得到控制，评估患者安全后，方能继续使用生物制剂[3]。
系统疾病：生物制剂选择时应充分考虑患者的获益情况，谨慎权衡系统疾病的严重程度和生物制剂使用的风险。在生物制剂使用过程中，需要密切评估疾病进展和感染风险[3,12]。
妊娠、手术、疫苗：备孕期需要孕前停用生物制剂，妊娠期和哺乳期患者一般不选择生物制剂，但部分病情严重甚至可能影响胎儿的患者，生物制剂可以谨慎使用，并非绝对禁止[3,12]。低风险手术患者生物制剂的使用不受影响，中高风险手术患者停用生物制剂后 3～5 个半衰期再进行择期手术，手术完全恢复后再重新启用生物制剂[12]。使用生物制剂期间可以接种灭活疫苗，但不可接种活疫苗[3,12,17]。
注射部位反应/输液反应：注射部位尽量避免皮损和皮肤敏感处，不宜外用糖皮质激素类药物。部分生物制剂可能引起严重输液反应，输注过程和输液结束后 2h 需严密监测，患者确认安全后方可离开[3,18]。
联合治疗：生物制剂联合外用药物时，可选择外用糖皮质激素、维生素 D3 衍生物等，但要警惕不良反应及皮肤感染。联合传统系统治疗时，传统系统治疗药物可采用小剂量方案，同时，同时严密监测不良反应和机会感染等风险。一般不推荐生物制剂和紫外线光疗以及两种生物制剂的联用[3,12,19]。
小结
让我们一起总结回顾张教授《你知道吗？生物制剂比你想象的更安全》的课程重点。局部治疗和传统系统治疗药物存在一定局限性，新一代系统治疗药物生物制剂为患者带来全新选择。生物制剂靶向起效，安全性良好，是银屑病患者的无忧之选。生物制剂的安全用药需要规范生物制剂使用流程，注重用药前后定期检查规定项目，各种特殊情况下要严密监测不良反应和感染风险。
答疑环节
张教授还讲解了一些来自“银屑病病友互助网”患者的问题：
有患者关心如何自己判断银屑病类型，例如有几个小脓包，是否可以认为是脓包型。张教授解释，小脓包不一定等于脓包型银屑病，在寻常型或急性银屑病发作期也有可能出现小脓包，并不称为脓疱型。患者自己的判断常常存在一定难度，建议让专业医生判断，不建议自行判断。
对于怎样判断生物制剂起效的问题，张教授表示，一般生物制剂需要 2～16 周判断疗效，如果 2 周没有发现显著疗效，需要继续治疗观察。
还有很多患者关心的，应用生物制剂后恢复良好，但最后还有数块指甲大小皮损无法清除，担心生物制剂已经无效的问题，张教授阐释，这种情况需要结合初期的病情，如果一开始病情较重，最后只剩几块指甲大小皮损，说明生物制剂效果还是比较良好的。但生物制剂也无法保证 100% 清除，可以尝试联合外用药物，清除最后的皮损。
[2]. 高春芳, 郑茂荣. 银屑病治疗的选择策略[J]. 国外医学.皮肤性病学分册, 2001, 27(3):165-168.
[3]. 中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会. 2018中国银屑病诊疗指南. 2019.52(10):667-710
[4]. 栗玉珍. 生物制剂治疗银屑病的研究进展[J]. 皮肤病与性病学频道. 2017;498: 1.
[5]. 陈永峰. 靶向生物制剂治疗银屑病的免疫学机制和应用 [J]. 2015;22(4):271-273.
[6]. J Cutan Med Surg. 2019 Mar/Apr;23(2):148-156