【中医病案】银屑病的中医证候研究进展

银屑病的中医证候研究进展

刘宇超1，白彦萍2，王磊2(1．北京中医药大学，北京 100029; 2．中日友好医院皮肤病与性病科，北京 100029)

作者简介:刘宇超(1994－)，男，在读硕士。主要研究方向:中西医结合临床。通迅作者:王磊( 1986－)，女，主治医师。主要研究方向:中西医结合临床。E－mail:wanglei010zyy@163．com。

摘要:银屑病作为一种难治易复发的自身免疫疾病，中医药治疗具有重要优势。近年来关于银屑病的中医证候的分布规律及中医证型与其皮肤损害特征、地域分布差异、体质、用药规律、发病机制等关系的研究均取得了一定程度的进展。今后对于银屑病的中医证候相关的研究可以更多采用流行病学与循证医学相结合的方法，以统计学方法统计大范围的样本数据，对证型分布特点、与之相关的实验室指标等方面进行综合分析，从不同角度深入探讨银屑病中医证型的相关性规律，优化诊断标准，提高诊疗效率。

关键词: 银屑病；中医证候；综述

【中医病案】银屑病的中医证候研究进展

银屑病是一种临床常见的慢性炎症性皮肤病，其典型的临床表现为鳞屑性红斑或斑块，皮损可呈局限或广泛分布。我国在 1984 年调查银屑病的患病率为0.123%［1］，但银屑病的患病率在中国各地呈现出一定的差异性。如在 2008 年进行的 6 省市银屑病流行病学调查中结果显示其患病率为 0．47%［2］，2017年进行的西南 4 省市的相关调查，显示患病率为 0．5%［3］。目前本病在治疗上可使用的药物及方法很多，选择适合患者的治疗药物和方法，对于控制银屑病病情，维持长期疗效十分重要。中医学的“辨证论治”理论对于治疗本病具有独特优势。研究银屑病的中医证候可以为中医药治疗本病提供更为客观的分型依据和辨证指导。近年来国内对于银屑病的中医证候的临床研究取得一定的进展，本文现将各方面的进展概述如下。

1 银屑病中医证候的分布规律

笔者在整理文献的过程中，发现相关文献中针对“辨证”的中医用词多不具有统一性，如“血热生风证”与“血热证”，“血瘀肌肤证”与“血瘀证”等，不一而足。针对此种情况，笔者进行了简单的证型统一，以方便后续的分析和探讨。

统观近些年的文献，针对银屑病的辨证，近现代中医各家大多从“血分”认识，最终形成了“从血论治”为基本出发点的辨证思路，确立了血热证、血燥证、血瘀证三个基本证型［4，5］。通过诊断试验研究，已明确这三个基本证型均可良好区分此证型与非证型的病人［6］，这加强了确立这三个证型的客观准确性。此外，随着近现代对于“血分”认识的加深，增加了血虚证的论治。侯绍伟等［7］通过聚类分析的银屑病中医证候研究，归纳出银屑病新的证型———阳虚证。另一方面，银屑病的毒邪致病理论也逐步得到重视，将银屑病的病因发挥为“血热毒邪”与“风热毒邪”。除此之外，也有近现代医家从六淫辨证(风、火、燥、湿)、脏腑辨证、经络辨证( 冲任失调)入手进行银屑病的论治［5］

目前学界将银屑病的证型大致分为血热证、血瘀证、血燥证、热毒炽盛证、湿热蕴结证、风湿痹阻证等六大基本证型［8］，以此对应银屑病的不同类型和阶段的治疗。整体上，基本可以归纳出临床上倾向于将“瘀热血毒”作为银屑病的核心病机进行辨证分型，这有助于中医辨证诊疗银屑病整体水平的提高。同时，针对病人个体化的实际情况，疾病的证型也在不断丰富，治疗上也要拓宽思路，不应囿于既有分型。

2 银屑病中医证型与皮肤损害特征表现

皮损的表现既可以反映出疾病当前所处的阶段，也可以反映出其内在病因病机，正如《黄帝内经》所云:“有诸形于内，必形于外。”谢秀丽［6］通过文献研究与数据挖掘，针对银屑病三个主要证型进行辨证规范，结果显示:银屑病处于进行期，具体表现为新发皮损不断出现，颜色鲜红，多呈点滴状，上覆银白色鳞屑，鳞屑多且易脱落，可辨为血热证；疾病处于静止期，皮损色暗红，多呈斑块状并肥厚，或呈苔藓样变，浸润明显，鳞屑较厚，伴瘙痒，可辨为血瘀证;疾病处于静止期或退行期，皮损颜色淡红，鳞屑少，皮肤干燥，可辨为血燥证。与《中国银屑病诊疗指南(2018版)》中证型与皮损特征的对应相一致。此外，指南中针对热毒炽盛证(见于红皮病型或泛发性脓疱型)、湿热蕴结证(见于局限性脓疱型)和风湿痹阻证(见于关节病型) 也进行了补充描述。

不同证型的银屑病患者外在皮肤的表现各异，因此其皮肤病理亦具有不同特点。王峥嵘［9］针对不同证型的皮损病理进行分析，结果显示:血热证主要以毛细血管迂曲扩张充血、Munro 微脓肿及真皮乳头上顶三种特征为主；血燥证则主要以角化过度、角化不全及毛细血管迂曲扩张充血三种特征为主；血瘀证主要以毛细血管迂曲扩张充血、Munro 微脓肿及角化不全三种特征为主。这提示银屑病的皮损病理与证型同样具有一定程度的相关性。

3 银屑病中医证型与地域分布差异

研究银屑病中医证候与地域差异的联系，对于来自不同地区的银屑病患者的针对治疗具有较大的意义。有学者［10］针对北京中医名家银屑病辨证思路演变的相关文献进行探讨，发现其辨证以血燥证、血瘀证、血热证为主，这 3 个证型在远北京地区远领先于其他证型的出现频率。宋彩芳等［11］针对河南地区寻常型银屑病患者 389 例进行临床分析，发现其证型分布从多到少依次为阳虚外寒证、寒包火证、风热蕴毒入血证、肝经郁热证、湿热内蕴化火证、血虚血瘀证、积热入血证、血热血燥证、血虚血燥证。李隽等［12］针对华中地区银屑病中医证候分布进行研究，发现血瘀证、血燥证、血热证、血热血瘀证、血热血燥证、血瘀血燥证这六种证候共占总病例的 91%，是银屑病的主要证候。文谦等［13］通过对 1 074例新疆寻常型银屑病住院患者回顾性临床资料分析，发现脾虚湿盛证占 44%，占主导地位。

4 银屑病中医证型与体质关系

不同的体质对疾病的发生发展、预后转归等方面均起着重要影响。银屑病作为一种难治性疾病，学者对于本病在中医体质方面的研究也较为活跃。相关研究表明，平和质银屑病患者多为血燥型，皮损症状较轻，患处面积较小。湿热、气郁质的患者多为血热型，患处面积较大［14］，这与既往研究结论一致［15］。血瘀证多为平和质的主要表现，血燥证则是大部分气虚者的临床表现。银屑病患者中发病较少的体质为阴虚质、气虚质、气郁质，但其一旦发病一般病情较重。杜鑫［16］针对成都地区顽固性寻常型银屑病进行调查，发现分布最多的血虚风燥证患者以阳虚质居多，平和质次之；瘀滞肌肤证则是平和体质居多，其次为湿热质；血热内蕴证以阴虚体质居多；湿毒蕴阻证则以平和质和特禀质居多。此外，也有研究显示在血瘀肌肤证中瘀血质为易感体质，血虚风燥证的易感体质为气虚质，湿热蕴肤证为湿热质和痰湿质，风湿阻络证及火毒炽盛证为痰湿质。血热风燥证型与气虚质呈正相关，湿热蕴积证型与湿热质、痰湿质呈正相关，风湿阻络证型与痰湿质呈正相关［17，18］。以上分析结果均提示银屑病的证型与体质具有一定相关性。

5 银屑病中医证型与用药规律

归纳总结银屑病的中医证型与用药规律的关系，对临床治疗具有重要的指导意义。张冰［19］总结既往银屑病医案诊治规律，发现治疗的核心用药中除了清热、凉血、解毒等药物外，顾护脾胃之药也占据重要作用。同时总结出银屑病的内服药物中最常出现的 4 首常用方剂———犀角地黄汤、萆薢渗湿汤、桃红四物汤、清瘟败毒饮等，归纳出 5种额外的隐含方剂，即：凉血解毒汤(治疗银屑病血热及瘀毒型)、苓桂术甘汤( 治疗脾胃虚弱型)、五味消毒饮、当归饮子(养血润肤止痒)、清胃散(胃火上攻)。此外，发掘患者疾病的病机与用药关联：阴虚证用药以生地、赤芍、玄参、丹皮为主;血虚证为鸡血藤、当归、丹参、甘草；瘀毒证为丹参、紫草；湿热证为赤芍、紫草、丹参、当归、土茯苓、板蓝根；血热证为赤芍、生地、丹皮。姜春燕等［20］探索银屑病血热证的中药用药规律，发现排在前 5 位治疗银屑病血热证的中草药依次为生地黄、青黛、土茯苓、茯苓、丹参；青黛是最常与其他中草药配伍治疗，体现了复方治疗银屑病血热证的配伍核心。钟启福［21］基于数据挖掘技术分析银屑病验方经验，总结归纳后得出银屑病在治疗用药上多以生地、赤芍、丹皮、紫草等清热凉血；土茯苓、金银花等清热解毒；丹参活血化瘀；白鲜皮清热燥湿止痒。另外，甘草、当归补虚类功效的药物用药频次也较高。以上这些用药符合银屑病“从血论治”的规律。在药物与作用的关联方面，钟氏发现与滋阴、清热及清血毒关联有较高置信度的药物是生地黄；与活血、化瘀、养血、祛风相关联的药物是当归；蜈蚣与通络、柴胡与疏肝健脾、水牛角与疏肝解郁、麻黄与温阳散寒、牛膝与镇肝熄风、党参与止痒关联。反映出不同药物在组方中发挥不同的作用。

【中医病案】银屑病的中医证候研究进展

6 银屑病中医证型与发病机制关系

通过采集不同证型银屑病患者的实验室指标，能够进一步提升对银屑病的认识，探究银屑病不同证型与发病机制的联系，以便更好的指导临床。

6．1 银屑病中医证型与角质形成细胞异常增生关系

角蛋白是不溶于水的一种蛋白质，角蛋白16(K16)在正常人皮肤中仅表达在掌趾角化处，但在银屑病表皮中可明显发现 K16 表达的上调［22］。汤爱珍［23］通过探索在银屑病皮损周围皮肤中K16表达的差异，发现在皮损边缘处，K16 会随皮损持续时间的延长(即从血热证过渡到血燥证，再到血瘀证的过程)，其在表皮全层表达的层次会越来越接近角质层。具体表现为: K16 在血热证患者皮损边缘区域基底层上2～3层表达；在血燥证患者的基底层上 4～5 层弱表达，2～3 层强表达；在血瘀证患者中则为除角质层外的表皮全层表达。这提示银屑病患者的未受累的皮肤已经部分处于过度增生状态，这或许可以解释银屑病为何在疾病进行期(血热证)会发生同形反应。

6．2 银屑病中医证型与免疫异常活化关系

银屑病患者免疫系统的异常活化在发病中起着重要作用，具体可以体现在细胞因子、信号通路与免疫细胞等各种方面。曾碧君［24］通过比较银屑病免疫因子表达的差异，发现血热内蕴证的银屑病患者中免疫细胞因子 IL－17 水平最高，居于主导地位；血虚风燥证患者中IL－22水平含量最高，瘀滞肌肤证中则为 IL－23 水平含量最高。在信号通路方面，研究发现血热证银屑病患者的 JAK/STAT 信号转导通路处于最为活跃的状态，提示血热证向血瘀证、血燥证的转变可能与 JAK/STAT信号通路活化的差异有关［25，26］。不同证型的银屑病患者中免疫细胞的表达不同，具体体现在：血热证的患者外周血中 CD4+T 细胞的水平较其他细胞明显升高，表明细胞免疫功能正处于免疫亢进的状态［27］。此外，也发现血燥证、血瘀证患者与血热证患者相比，其中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)出现明显降低［28］。

6．3 银屑病中医证型与表观遗传学关系

表观遗传学的调控对基因的表达和疾病的发生都起着重要的调控作用。microRNA 是基因表达调控中重要的调节因子，它的异常表达同样可以引起许多疾病的发生，其变化在表观遗传学中具有重要地位。宋晓娟［29］针对 microRNA 进行分析，发现正常人、血瘀型银屑病患者、血热型银屑病患者三者之间的 microRNA 均表现出明显差异。其中差异的 microRNA 主要涉及的生物学过程包括细胞吞噬作用、轴突传导等。并与 RAS 信号通路、肿瘤相关通路、ErbB 信号通路、Insulin 信号通路、Wnt 信号通路等相关。

6．4 银屑病中医证型与蛋白质组学

蛋白质组学(proteomics)是以蛋白质组为研究对象，研究细胞、组织或生物体蛋白质组成及其变化规律的科学。李建红［30］通过数据发掘分析，发现代表银屑病血热证证候特点的 4 种主要差异蛋白为 B7－1/CD80、PDGF－AB、MIP－lb、FGF－9;代表血瘀证证候特点的 6 种主要差异蛋白为Smadl、GRO－a、NCAM－1/CD56、IL－23R、IL － 23、TMEFFl/Tomoregulin－1。其中血热证的特异性差异蛋白主要参与炎症反应、细胞趋化、细胞增殖和分化调节等生物学过程，其表达量均出现降低；代表血瘀证的差异蛋白主要参与细胞增殖的调节、自身免疫反应、炎症反应、中性粒细胞趋化等生物学过程，呈上调式表达。由此推测出不同证候时机体的免疫失衡状态伴随蛋白质表达的差异。

7 结语

通过现代技术探索研究中医证候，是实现中西医结合的重要切入点之一。近年来对于银屑病的中医证候的客观化研究从分布规律、皮肤损害特征、地域分布差异、体质、用药规律、发病机制等方面均取得了一定的进展。但不可否认的是其中仍然存在一些问题。主要包括：(1)文献中对于银屑病的证型描述上没有统一，缺乏统一标准，不利于学术的研究与交流。( 2)在实验研究方面，往往出现样本含量不足的情况，不能很好的反映出总体趋势，其描述的结果可能会出现偏差。

对于银屑病的中医证候研究可以采用流行病学与循证医学相结合的方法，以统计学方法统计大范围的样本数据，对证型分布特点、与之关联的实验室指标等方面进行综合分析，从不同角度探讨银屑病中医证型的相关性规律。这有利于优化银屑病不同证型的诊断标准，进一步提高诊疗效率和提升药物疗效。另一方面，“证素”辨证体系是在中医辨证理论的基础上发展而来，近年来，“证素”辨证也正在广泛应用于中医临床［31］。对于中医证候研究的深入也将进一步完善这种新的辨证体系，推动中医药事业的标准化及现代化进程。