近两年来，国内银屑病生物制剂的种类、适应症和临床经验等方面均取得了很大的发展，生物制剂成为银屑病的主要治疗方法之一，在治疗中重度、难治性及特殊类型银屑病方面发挥了积极的作用^[1]。一项大样本的前瞻性调查研究显示，医院就诊的银屑病患者平均银屑病面积和严重程度指数（PASI）评分高达18.70^[2]，多为中重度患者。这也充分表明，国内银屑病患者皮损症状普遍较重，适用于生物制剂治疗的银屑病患者人群数量庞大，治疗需求迫切。

 

为指导临床治疗，帮助医生了解如何合理、有效、安全地使用生物制剂，第四军医大学西京医院王刚教授与安徽医科大学皮肤病研究所张学军教授牵头组织专家共同编写了《中国银屑病生物制剂治疗指南（2021）》^[1]，于2021年12月正式发布。医学界对话新版指南通信作者王刚教授，就新版指南的内容重点与应用前景进行了探讨。

 

 

中国银屑病患者的“专属指南”

 

新世纪以来，生物制剂的问世为银屑病治疗带来了革命性的变化，但直到近几年，多种不同靶点的银屑病生物制剂才在中国陆续上市。王刚教授指出，在中国人群中开展的银屑病生物制剂研究结果与国外存在一定差别。因此在编撰指南的过程中，专家组将在中国进行的注册临床试验和真实世界研究作为最主要的参考依据与优先推荐的证据。

 

新版指南将中国银屑病患者使用古塞奇尤单抗的真实世界数据纳入疗效证据，指出古塞奇尤单抗治疗银屑病第4周时起效，至16周时PASI90/100应答率分别达到88.6%及45.5%，皮损及甲损害的改善均优于欧美报告的数据，且安全性良好^[1]。

 

乌司奴单抗在我国开展的多中心双盲安慰剂对照Ⅲ期临床研究也列于其疗效证据的首行。该研究结果显示，对于中重度斑块状银屑病，乌司奴单抗治疗12周时PASI75和PASI90应答率分别为82.5%和66.9%。中国银屑病患者群体的疗效数据优于欧美报告的数据^[1]。

 

新版指南介绍司库奇尤单抗时，将临床Ⅲ期研究与真实世界研究的数据放在优先推荐的位置。一项为期52周、以中国中重度斑块状银屑病患者为主的Ⅲ期临床研究显示，接受司库奇尤单抗每次300mg和150mg治疗的患者在治疗12周时显示出良好疗效^[1]。

 

王刚教授还强调：“我们也特别重视制定指南的专家在临床实践当中，尤其在使用生物制剂进行治疗时的经验和体会，更好地体现新版银屑病生物制剂治疗指南针对中国银屑病患者的‘专属性’。”

 

重点关注伴结核病、乙肝感染的银屑病患者

  

除了疗效外，生物制剂在中国患者群体中的安全性也是专家组格外重视的问题。王刚教授介绍：“在中国银屑病患者群体中，结核病乙肝的感染率比较高。所以在新版指南特别强调，进行生物制剂治疗之前要对患者的健康状况进行充分评估，建议对所有准备使用生物制剂的患者均进行乙肝、结核筛查。而对于伴乙肝感染、结核病的银屑病患者，应该怎么去分门别类地进行应对，新版指南也进行了详细的介绍。”

 

新版指南邀请结核病防治专家参与，对合并结核的银屑病患者如何使用生物制剂给出了详尽的建议，并结合2020年最新发布的中国结核病预防控制工作技术规范中提出了预防性抗结核治疗的参考方案。研究证据显示，合并结核潜伏感染的患者无论接受还是未接受预防性抗结核治疗，应用IL-23抑制剂及IL-17抑制剂均未发现结核再激活现象，提示非TNF-α抑制剂类生物制剂在结核潜伏感染人群中应用的安全性更高^[1]。

 

 

图1 拟行生物制剂治疗的银屑病患者结核病筛查及处置流程

PPD：结核菌素纯蛋白衍生物试验；IGRA：干扰素γ释放试验，包括T-spot、Quantiferon Gold

 

此外，我国属于HBV感染高发地区，新版指南强调应重视生物制剂治疗后导致 HBV再激活，并由此引发肝损害甚至肝衰竭而致死的风险。对于HBsAg阳性及仅HBcAb阳性者接受生物制剂治疗后应每1～3个月监测1次肝功能、HBV抗原抗体及HBV-DNA，以及时发现HBV再激活^[1]。

 

 

图2 拟行生物制剂治疗的银屑病患者乙型肝炎病毒（HBV）感染筛查及处置流程

 

期待银屑病指南进一步推动临床治疗规范化

   

如今我国银屑病治疗已取得了长足的进步，治疗手段丰富，多种创新药物进入医保目录，更多患者受惠于先进的医学成果。但王刚教授也指出：“现在银屑病治疗还有很多问题有待解决。其中最需要强调的就是治疗的规范性。无论使用生物制剂或者其他药物，都应当做到规范治疗，避免药物滥用。”

 

新版指南的问世，为银屑病的规范治疗提供了指导。王刚教授对其抱有很高的期待：“在制定新版指南的过程中，我们一起努力下了很大的功夫，在原有共识（即《中国银屑病生物治疗专家共识（2019版）》）的基础上，进行增补、更新和修订，内容较为全面，对临床应用生物制剂可能遇到的问题进行了全面、详细的解答。我希望新版指南能得到广泛应用，未来能有越来越多的皮肤科医生能了解、使用这部指南，造福更多患者。”

 

同时，王刚教授也强调了深入理解银屑病疾病机制对临床治疗的意义。“我希望广大皮肤科医生能更深入地了解银屑病的发病机制，从而更深地理解指南，这对我们用好指南也是很有帮助的。”他说。

 

近年来基础科研探索逐步明确，IL-23/Th17通路在银屑病发病机制中扮演了重要角色，而IL-23正是该途径的核心细胞因子^[3,4]。2019年，靶向抑制IL-12与IL-23的生物制剂乌司奴单抗在华上市，同年，靶向抑制IL-23的古塞奇尤单抗在中国被纳入第一批临床急需审批目录，并在6个月后正式获批。在新版指南中，对这两种创新药物均有详细介绍。

 

总体而言，生物制剂在中国应用仍相对较短，仍需通过更多的研究和实践进一步探索其在中国人群中的长期疗效与安全性。王刚教授也指出，希望各位皮肤科医生在使用指南的过程中，能不断地为专家组反馈新的意见和建议，以便于在未来对指南进行进一步的完善和提高。

 

参考资料：

[1]中华医学会皮肤性病学分会，等.中华皮肤科杂志，2021, 54（12）: 1033-1047.

[2]Chen K, et al. Oncotarget. 2017 Jul 11;8(28):46381-46389.

[3]Girolomoni G,et al.J Eur Acad Dermatol Venereol.2017;31(10):1616-1626.

[4]Egeberg A,et al.J Eur Acad Dermatol Venereol.2020;34(8):1695-1706.

 

来源：医学界皮肤频道