益起话银屑——ILUMETALK·大咖专访：黄琨教授和杜娟教授

作为一种慢性、复发性、炎症性和系统性疾病，银屑病给患者造成了诸多疾病负担，对患者的生活质量与身心健康都有严重影响。近年来，随着生物制剂和小分子药物的问世，银屑病的治疗格局发生了巨大变革，为广大患者带来了新的治疗选择。本次“益起话银屑——ILUMETALK·大咖专访”，特邀重庆医科大学附属第一医院黄琨教授、复旦大学附属华山医院杜娟教授分享洞见，畅谈银屑病领域前沿进展与临床管理经验。

黄琨教授

合理选择生物制剂转换策略，IL-23抑制剂保障患者获益。

Q：疗效不佳是银屑病生物制剂转换的主要原因之一，可分为原发性治疗失败和继发性治疗失败。请您介绍一下这两种不同的情况？

黄琨教授：

原发性治疗失败是指患者在生物制剂治疗的初始阶段疗效反应不佳，未能达到预期的临床缓解目标。在临床实践中，如果患者接受治疗12周未能实现PASI 50，则被视为原发性治疗失败。继发性治疗失败是指患者最初对生物制剂治疗有良好的反应，但随着治疗时间的推移疗效逐渐减弱，无法维持患者满意的疗效或生活质量。在临床实践中，继发性治疗失败通常发生在维持治疗的数月或数年之后。继发性治疗失败的原因复杂多样，包括患者对生物制剂产生免疫反应（如产生抗药物抗体[ADA]）、药物代谢速度加快、长期治疗导致的免疫系统耐受等；感染、应激、用药不规律等外部因素也可能导致继发性治疗失败。

Q：银屑病生物制剂疗效的主要影响因素有哪些？

黄琨教授：

银屑病生物制剂的疗效受多重因素的共同影响，这些因素主要分为患者因素和药物（生物制剂本身）因素两大方面。患者因素包括体重、年龄、遗传背景，以及银屑病的病程、亚型、严重程度和共病等。例如体重指数（BMI）较高的患者接受治疗时，体内药物浓度可能相对较低，从而削弱疗效；不同年龄层和遗传背景的患者对生物制剂治疗的反应和耐受性也存在差异。病情越重、病程越长的患者通常越难达到良好的治疗效果，糖尿病、高血压、关节炎等共病也会对疗效产生不利影响，及早干预并控制共病有助于改善患者长期预后。规律用药、保持良好的生活习惯也有助于保障治疗效果，减少疾病复发。药物因素方面，不同生物制剂的作用机制、剂量方案以及ADA的产生等都会影响疗效。从银屑病机制层面来看，IL-23处于致病信号通路的上游位置，它除了会影响IL- 17，还可能影响到其他参与银屑病发病的炎性相关因子，所以靶向IL-23可以产生很好的疗效¹。作为一款IL-23抑制剂，替瑞奇珠单抗在中国III临床试验中实现了皮损的快速清除，12周PASI 75/90/100应答率分别为66%、35%、7%²；在真实世界研究中表现出优越的长期疗效，5年PASI 75/90应答率分别达到93.9%和72.0%，且安全性和患者满意度良好³。值得关注的是，ADA的产生可能导致疗效下降甚至继发性治疗失败。替瑞奇珠单抗的ADA发生率较低，且未报告ADA造成的治疗中断⁴。

Q：发生原发性治疗失败或继发性失效后分别应如何转换生物制剂？指南如何建议？

黄琨教授：

目前，银屑病生物制剂治疗已在临床上广泛应用。出于原发或继发性治疗失败，抑或是安全性问题等原因，部分患者存在转换治疗的需求。原发性治疗失败的患者可能对初始治疗不敏感，建议尽早换用不同作用机制的生物制剂。对于继发性治疗失败的患者，如果患者皮损较轻，可考虑联合其他治疗药物（如外用药）辅助治疗。如果患者皮损严重，可考虑增加生物制剂的剂量或缩短给药间隔，以提高药物在体内的有效浓度，也可以考虑换用同一靶点的其他生物制剂。如果同靶点生物制剂均失效，或患者出现ADA，则需考虑换用不同作用机制的生物制剂。总体而言，无论是原发性治疗失败还是继发性失效，都需要根据患者的具体情况，结合专业指南建议和前沿研究进展，灵活地调整治疗策略，以保障患者能够从治疗中获益⁵。

杜娟教授

避免频繁换药，IL-23抑制剂利于银屑病长期管理。

Q：早期换用或频繁换用生物制剂会带来哪些临床问题？会给患者带来哪些疾病负担？

杜娟教授：

在临床实践中，频繁更换药物的治疗策略往往伴随着多重风险与不利后果。从安全性角度来看，频繁换药可能导致患者产生ADA，削弱患者对后续生物制剂治疗的应答，甚至引发严重的过敏反应，威胁患者的健康与安全。频繁换用新药可能带来不同的不良反应，例如感染风险增加、注射部位反应等，影响患者生活质量。从疾病管理角度来看，每种生物制剂都有其特定的最佳应用窗口，频繁换药可能导致患者病情加重或错失最佳治疗时机。频繁换药还会增加治疗费用和监测成本，增加患者的经济负担。同时，疗效的不稳定和病情的反复也可能增加患者的心理负担，引发焦虑、抑郁等情绪问题，进一步影响患者的治疗依从性。《中国银屑病生物制剂治疗指南（2021年版）》明确，生物制剂的转换应秉持慎重、科学、合理的原则，综合考虑患者需求、药物的疗效和安全性、生活质量评估以及给药方案、途径、费用等多方面因素。只有在当前生物制剂无法使患者达到满意的生活质量或发生不可耐受的不良反应时，才考虑进行转换。

Q：随意换用生物制剂不利于银屑病患者长期管理，应当如何规避这种风险？

杜娟教授：

治疗选择层面，首先应全面评估患者情况，明确治疗目标（如PASI 75或PASI 90），以指导疗效评估和后续治疗方案的调整。目前，靶向IL-23和IL-17的生物制剂是当前临床治疗的主要选择。其中IL-23抑制剂替瑞奇珠单抗长期用药疗效显著、安全可耐受，真实世界5年PASI 75和PASI 90应答率分别高达93.9%和72.0%³，为银屑病的长期管理提供了有力支持。其次，应坚持个体化治疗原则，选择适合患者的生物制剂，避免不必要的换药，并通过定期监测患者的病情变化、疗效和不良反应及时调整治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。患者教育层面，医生应详细解释生物制剂的作用机制、预期疗效和潜在不良反应等，帮助患者更好地理解治疗方案，增强治疗信心和依从性，确保规范用药。同时，医生还应向患者普及随意换药的危害，仅在明确出现治疗失败的情况下，根据实际情况和科学指导谨慎换药。

Q：银屑病是一种系统性疾病，患者常合并其他疾病。对于银屑病共病患者，选择哪类生物制剂更能避免因疗效不佳或不良事件导致的停药换药？

杜娟教授：

对于存在共病的银屑病患者，选择恰当的生物制剂治疗至关重要。比如替瑞奇珠单抗是银屑病合并共病患者的理想选择之一，在避免停药、换药方面具备显著优势。首先，替瑞奇珠单抗的疗效持久稳定，能为患者带来快速、显著且持续的皮损改善。在中国III期临床研究中，替瑞奇珠单抗治疗12周皮损清除率高达61%²。长期疗效数据显示，替瑞奇珠单抗治疗1年的PASI 75/90应答率分别为93.6%和78.4%，治疗5年的PASI 75/90应答率维持在93.9%和72.0%^2,3。其次，替瑞奇珠单抗的安全性良好。替瑞奇珠单抗特异性靶向IL-23，较少出现TNF-α抑制剂和IL-17A抑制剂可能造成的结核、感染等不良事件风险。5年随访数据显示，患者最常见的不良反应为鼻咽炎，且因不良反应停药的比例低于1%，这进一步证明了替瑞奇珠单抗长期治疗的安全性和可行性。

替瑞奇珠单抗适用范围广泛，对于合并银屑病关节炎（PsA）、代谢综合征、心血管疾病等共病的患者也能提供稳定的疗效，且不会增加代谢和心血管风险。替瑞奇珠单抗“首月两次，一年四针”的给药方案²，相比其他生物制剂更加便捷，有助于减轻患者的用药负担、提高患者的依从性。

小结

IL-23抑制剂替瑞奇珠单抗靶向银屑病致病通路上游靶点，从源头抑制银屑病的发生发展，其在临床试验和真实世界研究中均展现出快速、显著且持续的疗效和良好的安全性。凭借其确切的疗效、良好的安全性、广泛的适用性以及便捷的给药模式，替瑞奇珠单抗能够有效地减少因疗效不佳或不良事件引起的停药、换药问题，为银屑病患者的长期管理提供了有力的支持。

专家简介

黄琨教授

重庆医科大学附属第一医院
主任医师，教授，博士生导师
美国纽约大学朗格尼医学中心访问学者
重庆市中青年医学高端人才
中华医学会皮肤性病分会银屑病学组委员
中国医师协会皮肤科医师分会银屑病学组委员
中国医师协会皮肤科医师分会青年委员会委员
中国中西医结合学会皮肤科分会银屑病学组委员
中国康复医学会皮肤病康复委员会银屑病学组委员
中国整形美容协会医疗美容继续教育分会委员
重庆市医学会皮肤性病学专业委员会委员兼秘书
重庆市医学会皮肤性病学专业委员会青年委员会主任委员
重庆市妇幼卫生学会医疗美容专委会秘书长
重庆市医学会皮肤性病学专业委员会银屑病学组组长
主持国家自然科学基金2项、省部级课题3项，第一或通讯作者在JEADV等杂志发表SCI论文20余篇

专家简介

杜娟副教授

副主任医师，硕士研究生导师
中华医学会皮肤性病学分会青年学组委员
中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组委员
中华医学会心身医学分会心身皮肤病协作学组委员
中国中西医结合学会皮肤科专业委员会免疫学组委员

参考文献：

[1] Grace E, Goldblum O, Renda L, et al. Injection Site Reactions in the Federal Adverse Event Reporting System (FAERS) Post-Marketing Database Vary Among Biologics Approved to Treat Moderate-To-Severe Psoriasis. Dermatol Ther (Heidelb). 2020;10(1):99-106.[2] 替瑞奇珠单抗注射液说明书（批准版）[3] P011临床试验（替瑞奇珠单抗全球关键III期试验）报告

[4] Näslund-Koch, Charlotte et al. Tildrakizumab: An Evidence-Based Review of Its Use in the Treatment of Moderate-to-Severe Chronic Plaque Psoriasis. Therapeutics and clinical risk management vol. 16 903-916. 24 Sep. 2020

[5] 中国银屑病生物治疗专家共识(2021)[J].中华皮肤科杂志,2021,54(12):15.

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排版 | 某小支本文转自优麦会讯

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