银屑病共病如何治疗和预防

银屑病共病中，银屑病关节炎最常见。此外，银屑病是心肌梗死（MI）的独立危险因素；银屑病患者的患糖尿病的风险增加0.69倍；轻度银屑病患者患肥胖的风险增加0.46倍，中重度银屑病患者患肥胖的风险增加1.23倍；银屑病患者的抑郁症患病率增加0.5倍，自身免疫性疾病等患病风险增加更高。

在银屑病并共病治疗中，系统抗炎治疗不仅可以减轻或消退患者的皮肤炎症，同时可缓解银屑病共病的发生发展或严重程度。银屑病共病治疗原则需考虑患者的病情，同时决于共病病种、共病恶化风险等。

合并关节炎

银屑病关节炎（PsA）的治疗目标是控制疼痛和疾病活动，防止进一步关节损伤，改善关节功能，提高生活质量。

治疗包括护理和药物干预。治疗药物包括传统非甾体抗炎药（NSAID）、抗风湿药、生物制剂以及小分子靶向药物。雷公藤多苷、白芍总苷等中药提取物对PsA有一定疗效。锻炼、理疗和技能训练等康复治疗也可适当选择，如活动关节的柔韧运动（柔韧体操、外周关节屈伸与侧弯运动）有助于改善关节活动度和缓解肿痛。

合并心血管疾病

多项临床研究已经证实了银屑病与心血管疾病之间的关联，2018年的美国心脏协会指南中也已将银屑病在内的炎症性疾病归类为心血管疾病危险因素之一。对于合并冠心病、心肌梗死及脑卒中等心血管疾病的患者，治疗原则在选择银屑病治疗时应考虑其共病的可能获益，避免治疗导致共病加重的风险。如鉴于有长期临床数据支持，合并心血管疾病避免使用环孢素，首选TNF‐α抑制剂，对于存在禁忌的患者可选用IL‐17A抑制剂或乌司奴单抗等作为二线治疗，而IL‐23虽缺乏长期临床数据，研究显示并无增加心血管疾病风险。

合并心力衰竭的患者治疗应评估心力衰竭的临床等级，对于NYHA Ⅲ/Ⅳ的患者避免使用TNF‐α抑制剂，推荐采取乌司奴单抗作为一线治疗，其次可选用IL‐17A抑制剂。生物制剂治疗对于共病获益的程度仍需要更多临床研究的验证。

合并糖尿病及胰岛素抵抗

对糖尿病和胰岛素抵抗的银屑病患者，治疗时建议选用半减期短或感染风险小的生物制剂，避免使用英夫利西单抗，其他可参考心血管治疗药物建议。治疗糖尿病的某些药物（GLP‐1激动剂、噻唑烷二酮类如吡格列酮、二甲双胍等）在治疗糖尿病的同时，可在一定程度上控制银屑病的发展。

研究显示银屑病治疗药物阿达木单抗（TNF‐α抑制剂）治疗6个月后对于非糖尿病的银屑病患者胰岛素敏感指数（QUICKI）也有所改善。因此，对于合并胰岛素抵抗、糖尿病的银屑病患者应积极控制血糖，可选择这些对于两者皆有疗效的降糖药物。

合并肥胖

肥胖是银屑病的一种独立危险因素，可以加重银屑病，同时减肥干预可以减轻肥胖银屑病患者的疾病严重程度。而且，超重可能影响银屑病患者的药物治疗，如维甲酸、MTX、环孢素及一些生物制剂的疗效和增加其不良反应等，建议饮食运动干预。治疗可选用光疗及阿普米司特片，阿维A作为二线治疗，MTX作为三线治疗（密切监测肝功能），避免使用环孢素。对于生物制剂，首选乌司奴单抗，无体重增加风险，如治疗失败或存在禁忌，考虑依奇珠单抗、阿达木单抗和司库奇尤单抗等，而IL‐23p19抑制剂的研究仍较少。

合并克罗恩病及溃疡性结肠炎

一些针对IL‐17单抗的研究显示，IL‐17单抗治疗可能增加银屑病患者发生炎症性肠病的风险，此类患者禁用 IL‐17抑制剂。在我国，英夫利西单抗已批准用于治疗成人银屑病、成人和儿童克罗恩病以及成人溃疡性结肠炎的治疗，阿达木单抗批准用于成人和儿童银屑病和克罗恩病的治疗，乌司奴单抗批准用于成人银屑病和克罗恩病的治疗。轻度paradoxical Psoriasis（矛盾性银屑病）可选用阿维A。

合并抑郁症

精神抑郁也可能通过共同炎症通路加重银屑病。合并抑郁症的银屑病患者的血管炎症和冠状动脉斑块负荷显著增加。大样本研究显示接受生物制剂治疗的银屑病患者抑郁症发生率较传统系统治疗和光疗低。合并抑郁症患者自杀意念的风险目前研究结论存在矛盾。有研究提示部分患者在使用阿维A时出现抑郁，故对于合并抑郁的患者，首选光疗，其次环孢素、MTX。生物制剂首选TNF‐α抑制剂和乌司奴单抗、古塞奇尤单抗等，其次选择IL‐17A抑制剂，避免使用布罗利尤单抗和阿普米司特。

合并慢性肾病的治疗

中重度银屑病可能是慢性肾功能不全和终末期肾病的独立危险因素之一，慢性肾脏疾病的发病率随银屑病疾病严重程度的增加而呈上升趋势。有研究发现，与年龄、性别配对的健康对照相比，重度银屑病患者更容易出现肾衰竭，银屑病患者中微量蛋白尿的发生率更高。银屑病患者合并慢性肾病时应首选光疗，其次，早期或中度肾损时（肾小球滤过率>60 mL/min），阿维A或MTX，对于三级以上肾功能不全的患者应调整剂量或避免使用，避免使用环孢素治疗。生物制剂可选择TNF‐α抑制剂和乌司奴单抗、IL‐17A抑制剂，IL‐23p19研究较少。