PsA又称银屑病关节炎（关节病型银屑病）。多数病例关节症状继发于皮损后，也有少数病例关节症状先于皮损或与皮损同时发生。关节损害可轻可重，与皮损无直接相关性。常累及手足小关节，也可累及四肢大关节，少数可累及骶髂关节及脊柱。可出现滑膜和邻近软组织炎症、附着点炎、指趾炎、新骨形成及严重骨溶解等。受累关节可表现为肿胀、疼痛、晨僵及关节活动受限等，严重者可出现关节畸形。病程迁延，易复发，晚期可出现关节强直，导致残疾。甲改变是PsA的典型特征，常表现为点状凹陷、甲剥离、甲下角化过度等，点状凹陷是PsA远端指间关节受累的特征性表现。
PsA分型方法多样，一般分为外周关节炎型和中轴（脊柱）关节炎型。
外周关节炎型可分为以下6型：
1. 对称性多关节型：以近端指（趾）间关节为主，也可累及远端指（趾）关节及腕、肘、膝和踝等大关节，关节侵蚀程度较高。
2. 非对称性少关节型或单关节型：多数为此类型，单关节或少数关节受累，可累及远端或近端指（趾）等小关节，伴有指（趾）端滑膜炎和腱鞘炎；也可累及膝、踝、髋、腕等大关节，通常分布不对称，随病程进展也可发展为对称性多关节受累。
3. 远端指（趾）间关节型：病变累及远端指（趾）关节，通常伴有甲损害。
4. 附着点炎：最常见的表现为足底筋膜炎、跟腱炎、髌腱附着点炎、肱骨外上髁炎或内上髁炎。
5. 指（趾）炎：1 个或多个手指或足趾完全肿胀，也称为“腊肠指（趾）”。
6. 残毁型：多累及指（趾）、掌、跖骨等，受累骨质可发生骨溶解，关节强直、畸形，常伴发热、骶髂关节炎等。
中轴（脊柱）关节炎型：多发于男性，以脊柱和骶髂关节为主，影像学表现为韧带骨赘形成，严重时脊柱融合，骶髂关节模糊，关节间隙狭窄甚至融合。
银 屑 病 关 节 炎 如 何 治 疗
治疗目标是控制疼痛和疾病活动，防止进一步关节损伤，改善关节功能，提高生活质量。治疗包括护理和药物干预。治疗药物包括传统NSAID、抗风湿药、生物制剂以及小分子靶向药物。雷公藤制剂、白芍总苷对PsA有一定疗效。锻炼、理疗和技能训练等康复治疗也可适当选择，如活动关节的柔韧运动（柔韧体操、外周关节屈伸与侧弯运动）有助于改善关节活动度和缓解肿痛。
应充分评估患者关节损害类型及其严重程度。PsA 预后较差的因素：①关节结构损伤；②红细胞沉降率/C反应蛋白升高；③出现指/趾炎；④指/趾甲改变。
1. 外周关节炎
（1）轻度：NSAID 可有效治疗轻度外周关节炎。轻度关节炎无放射影像学损伤证据或功能损害程度很轻，累及关节 < 4 个。治疗可选用萘普生、塞来昔布、双氯芬酸或布洛芬等。
（2）中重度或轻度关节炎疗效不佳者：对于多发关节炎（> 4 个肿胀关节）伴有或不伴有指/趾炎或单侧/少关节受累但伴有预后不良因素的，应用传统抗风湿药治疗。首选甲氨蝶呤，该药对关节炎及皮损均有效。二线药物包括来氟米特、环孢素及柳氮磺胺吡啶。来氟米特、柳氮磺胺吡啶对银屑病皮损无明显疗效。环孢素对PsA关节及皮损均有效，但其潜在的不良反应也限制了其长期应用。
对于多关节受累、功能严重受限的严重外周关节炎患者，建议尽早使用生物制剂，防止关节损害进展并使功能快速恢复。传统抗风湿药治疗 3 个月后受累关节数量没有明显减少或仍有 3 个以上关节存在压痛、肿胀的患者，建议使用TNF⁃α抑制剂，可与传统抗风湿药（如甲氨蝶呤）联合，以抑制抗抗体产生从而预防生物制剂疗效减弱。TNF⁃α抑制剂治疗需要3个月达到最佳疗效。
当1种TNF⁃α抑制剂治疗效果不佳时，可换用另一种TNF⁃α抑制剂。其他生物制剂如IL⁃12/23抑制剂或IL⁃17抑制剂也能够延缓关节损害的进展并使功能更快恢复，同时对皮损有效，可用于TNF⁃α抑制剂有禁忌（明显心力衰竭或多发性硬化）或对TNF⁃α抑制剂反应均不佳者。
2. 中轴关节炎：累及骶髂关节和脊柱的病变
（1）轻度：使用NSAID如塞来昔布、洛索洛芬、物理治疗和糖皮质激素注射治疗等。
（2）中重度：中重度中轴症状（长期晨僵和剧烈疼痛影响功能）且NSAID治疗效果欠佳的患者，推荐TNF⁃α抑制剂、IL⁃17A抑制剂。当其中1种靶点疗效不佳时，可转换为另一靶点药物治疗。
3. 附着点炎
NSAID、局部疗法未能控制炎症、存在功能受限的附着点炎患者，建议使用生物制剂（如 TNF⁃α 抑制剂、IL⁃12/23 抑制剂或 IL⁃17A 抑制剂等）。生物制剂疗效不佳的关节炎和附着点炎，可考虑 JAK 抑制剂或 PDE4 抑制剂，当其中 1 种靶点疗效不佳时，可转换为另一靶点药物治疗。
4. 指/趾炎
NSAID 和传统抗风湿药可能有效。如果病情较严重、累及多个指/趾或影响功能，使用生物制剂（如TNF⁃α抑制剂、IL⁃12/23抑制剂或IL⁃17A抑制剂），当其中1种靶点疗效不佳时，则转换为另一靶点药物治疗。仅有 1 ~ 2 个关节肿胀（单关节炎或寡关节炎）的患者，可行关节穿刺和关节腔内糖皮质激素注射。
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本文内容摘自《中国银屑病诊疗指南》（2023版）
图源/摄图网