复旦大学附属华山医院皮肤科 徐金华
银屑病是第一个把管理皮肤病变及相关共病同时作为治疗目标的炎症性疾病，应根据疾病的严重程度、对生活质量的影响、患者对先前治疗的反应，以及合并症来调整治疗方案，具体方案应覆盖银屑病涉及的诸多方面。本文从不同银屑病患者的治疗药物选择差异出发进行探讨，以期为临床医生具体治疗方案选择提供一定参考。
生物制剂在银屑病共病中的
使用及安全性问题
选择生物制剂治疗银屑病时，不仅需要考虑到银屑病本身的皮损特点，更需要统筹考量合并症。生物制剂使用时需要考虑对于相关合并疾病是否具有影响、是否具有治疗作用等。
银屑病共病包括银屑病关节炎、克罗恩病、恶性肿瘤、肥胖和心血管疾病等，一些生物制剂可以同时治疗银屑病共病，而另一些生物制剂则是没有证据或者没有足够的证据能够证明它使用的安全性，还有一部分存在争议或需要观察甚至是禁用的。因此，临床医生需要认识生物制剂的适用范围。
肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α抑制剂可有效治疗银屑病关节炎、肥胖、心脏疾病、免疫性疾病（狼疮、克罗恩病），而对于一些合并病毒感染，如丙肝、乙肝等，目前尚缺乏证据，还存在使用争议。
乌苏奴单抗对合并乙肝、丙肝等感染性疾病存在使用争议，对于合并银屑病关节炎、肥胖、心脏疾病、免疫性疾病（狼疮、克罗恩病）等可以使用。
IL-17单抗则适用于银屑病关节炎、肥胖以及狼疮等免疫性疾病。
IL-23单抗则适用于肥胖、心脏疾病、多发性硬化、狼疮以及克罗恩病等免疫性疾病。
值得注意的是，目前的研究发现银屑病与心血管代谢疾病存在共同的炎症通路，中重度银屑病可加重主要的心血管事件，或者增加死亡风险，导致其预期寿命减少5年。皮损面积与银屑病患者糖尿病和死亡风险相关，皮损面积的严重程度指数＜3则影响相对较小，严重程度指数＞10则影响相对较大，是死亡风险因素之一。
生物制剂在银屑病特殊人群中的使用
目前有文献对生物制剂在银屑病特殊人群中的使用进行了相关总结，例如充血性心衰患者不建议使用TNF-α抑制剂。同样也不建议或者没有充分的证据表明其可用于潜在结核的患者，但其可用于艾滋病患者以及孕妇和儿童等特殊人群中。IL12/23单抗则均适用于充血性心衰、艾滋病、孕妇以及儿童等特殊人群。IL-17单抗可适用于充血性心衰以及潜在结核患者人群。IL-23单抗则适用于充血性心衰患者中。
有荟萃分析表明，使用TNF-α抑制剂的患者，结核病风险增加3倍。还有研究表明（16项临床研究回顾性分析）依奇珠单抗治疗期间无结核再激活。
除结核风险外，2009年发表了一篇分析FDA1999—2005年期间依那西普、英夫利昔单抗不良反应数据库（含超过12万项不良反应报告）的综述，其中TNF抑制剂治疗期间出现41例儿童先天性畸形，24/41例患儿出现过1项或多项VACTERL相关畸形症状，1例患儿诊断为VACTERL。2012年，一项研究表明在15万例孕妇及准爸爸的队列研究中证明，妊娠前后使用抗风湿药物甲氨蝶呤、来氟米特、依那西普、阿达木单抗并不会出现重大畸形。乌司奴单抗在妊娠期的研究数据极少，在个别病例报道中未发现流产或先天畸形发生率升高。动物研究显示，乌司奴单抗不会对母体产生毒性，也不会对胎儿或婴儿产生毒性。而目前尚无证据表明使用司库奇尤单抗会增加妊娠期不良反应的发生率，但是有关于司库奇尤单抗在银屑病、关节病型银屑病及强直性脊柱炎综述中指出，司库奇尤单抗使用期间自然流产率为10.3%（30/292），先天性异常率为1.0%（3/292）。
除此之外，生物制剂也多应用于儿童银屑病患者群体中。值得注意的是FDA曾黑框警告，TNF-α抑制剂在儿童青少年患者中治疗幼年类风湿性关节炎、炎症性肠病、克罗恩病和其他炎症性疾病中存在肿瘤发生风险，应该谨慎使用。
最后，对于生物制剂在银屑病特殊人群中的使用注意事项总结如下：（1）对于有潜在结核病的患者，IL-17抑制剂安全性可能优于TNF抑制剂；（2）对于妊娠期患者使用TNF抑制剂一般认为是安全的，IL12/23抑制剂和IL-17抑制剂在妊娠期研究数据较少，现有研究未发现存在有害影响；（3）在儿童银屑病相关适应证上，国内外已有5款生物制剂获批，包括TNF抑制剂、IL-12/23抑制剂和IL-17抑制剂。
《中华医学信息导报》2021年21期第21版
