生物制剂在银屑病治疗中的应用越来越广泛，在治疗中重度、难治性及特殊类型银屑病方面发挥了积极的作用。但是，患者一定要在使用之前及治疗过程中进行健康状况的筛查和监测。
鉴于近期一些银友后台留言询问“结核病能否使用生物制剂”，我们从《中国银屑病生物制剂治疗指南（2021）》中找到相关的内容，供各位学习参考！
我国是全球第二大结核病高负担国家，银屑病患者有可能合并不同的结核病状态。
活动性结核病 包括病原学阳性肺结核、病原学阴性肺结核以及肺外结核病。
痰涂片 1次“++”或2次“+”以上，或结核分枝杆菌培养阳性即可诊断为细菌学阳性肺结核。细菌学阴性肺结核为肺内具有活动性结核病灶，但3次痰涂片及1次培养为阴性。
活动性肺外结核病有相应的肺外表现，其余诊断依据基本同病原学阴性肺结核。
非活动性结核病 指患者结核病变稳定，影像学表现以增殖、纤维索条、钙化为主，无结核病中毒症状。
结核潜伏感染 指感染了结核分枝杆菌，但没有结核病的临床表现，也没有细菌学或影像学结核病的证据，机体持续存在对结核抗原刺激的免疫应答的一种状态。
结核再激活 是指原发感染过程中肺内遗留下的潜在性病灶重新复燃或结核杆菌再次感染所引起的现象。
已有使用TNF⁃α抑制剂的患者发生结核感染或再激活的报道，包括肺结核、肺外结核或血行播散性结核病。尽管TNF⁃α抑制剂之外的其他生物制剂导致结核分枝杆菌再激活的风险很低，但仍建议对准备接受所有生物制剂治疗的银屑病患者均进行结核病筛查和评估。
①详细询问病史，包括结核病史、治疗史、接触史以及接种卡介苗等情况，并评估其危险因素；
②进行包括胸部X线或CT检查、结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验或干扰素 γ 释放试验（IGRA，包括T⁃spot、Quantiferon Gold等方法），以明确有无活动性结核病、非活动性结核病或结核潜伏感染 （推荐强度：C）。
图1：拟行生物制剂治疗的银屑病患者结核病筛查及处置流程 PPD：结核菌素纯蛋白衍生物试验；IGRA：干扰素γ释放试验，包括T⁃ spot、Quantiferon Gold
活动性结核病患者禁用生物制剂。对于非活动性结核病和结核潜伏感染患者，应慎用生物制剂，如需要使用，则应在治疗前先给予预防性抗结核治疗。各个国家制订的预防性抗结核治疗方案不尽一致，2020年最新发布的中国结核病预防控制工作技术规范中提出了以下方案供参考：
①异烟肼单药治疗，成人剂量为300mg/d，儿童剂量为10 mg·kg-1·d-1，最大剂量 ≤ 300 mg/d，连续治疗6～9个月；
②利福平单药治疗，体重<50kg的成人剂量为450mg/d，≥50kg 为600mg/d；儿童剂量为10mg·kg-1·d-1，最大剂量≤450mg/d，连续治疗4个月；
④异烟肼联合利福喷丁，异烟肼成人剂量 为 300 mg/次，儿童为每次 10 mg/kg，最大剂量 ≤ 300 mg/次；利福喷丁剂量为体重 < 50 kg 的成人 450 mg/次，≥ 50 kg的600 mg/次；儿童（> 5岁）剂量 为每次10 mg/kg，最大剂量 ≤ 450 mg/次，两种药物用药频率均为每周2次，连续治疗3个月。
由于我国结核病患者众多，且耐药结核病的比例较高，因此推荐联合治疗方案。接受预防性抗结核治疗至少4周后可开始使用生物制剂（推荐强度：C）。
由于抗结核药物有一定的不良反应（包括恶心、呕吐、药物性肝损害、药物过敏等）发生率，且部分较严重，因此建议患者在使用抗结核药物前进行血尿常规、肝肾功能检查，并在用药后第2周和第4周复查，此后每4周复查1次，以保证用药安全（推荐强度：C）。
已有多项临床试验和真实世界研究证实，预防性抗结核治疗可以显著降低应用生物制剂引起结核再激活的风险。
也有较多的研究证明，合并结核潜伏感染的患者无论接受还是未接受预防性抗结核治疗，应用IL⁃17A抑制剂及IL⁃23抑制剂均未发现结核再激活现象。我国一项研究观察了20例接受司库奇尤单抗治疗的伴结核潜伏感染的银屑病患者，其中17例未接受预防性抗结核治疗，观察268周，所有患者均未发现结核再激活情况。
这些都提示，非TNF⁃α抑制剂类生物制剂在结核潜伏感染人群中应用的安全性更高（推荐强度：B）。尽管如此，使用生物制剂特别是TNF⁃α抑制剂过程中发生结核病的可能性仍然存在，因此应严密监测患者活动性结核相关的症状、体征及辅助检查指标变化。
对于非活动性结核病和结核潜伏感染患者，经预防性抗结核治疗后启用生物制剂者，建议在使用生物制剂后第3、6个月复查胸部X 线/ CT、PPD/IGRA，之后每6个月复查1次，直到停药后3个月。
对于使用TNF⁃α抑制剂的患者以及具有高危因素的人群，建议适当增加随访频率，并且告知患者在使用生物制剂治疗期间或治疗以后，若出现活动性结核病症状如持续性咳嗽、体重减轻和低热等，应寻求医学指导（推荐强度：C）。
