从机制到临床，探析银屑病长期管理之策——大咖专访：满孝勇教授和李霞教授

从2位皮科大咖的分享中，

探寻银屑病治疗管理经验。

3月28~31日，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会2024年学术年会暨第二届白癜风学术大会在福建福州召开，吸引了来自全国各地的皮肤科专家。作为皮肤科热门话题之一，银屑病的治疗管理一直备受关注。本期特邀浙江大学医学院附属第二医院满孝勇教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院李霞教授就银屑病的免疫学机制、治疗与管理进行个人精彩分享。

李霞教授：

深度解析银屑病免疫学进展，

畅谈银屑病临床治疗

Q：近年来，学界对银屑病发病机制的认识逐渐深入，免疫失衡是银屑病发病的重要原因，能否请您介绍下免疫失衡是如何导致银屑病发病的？

李霞教授：

银屑病发病的主要原因是银屑病患者的免疫网络出现了问题，白细胞介素23（IL-23）/辅助性T细胞17（Th17）免疫通路异常是目前大家都比较认可的银屑病核心发病机制^[1]。IL-23通过诱导Th17细胞活化，Th17细胞分泌IL-17等促炎症细胞因子，从而导致角质形成细胞活化和增殖，造成局部红斑、鳞屑等银屑病典型表现^[2-4]。因此，IL-23、IL-17这些细胞因子是造成银屑病典型症状的主要原因。

Q：作为一种复发性疾病，银屑病复发机制一直是学界探索的重点，能否请您谈一谈银屑病复发的免疫学机制？

李霞教授：

通过对银屑病发病机制的了解，有助于银屑病治疗实现长期控制，减少复发。大量的科学研究发现，在银屑病的复发机制当中，有一部分细胞发挥了作用，能够长期驻留在皮肤中的组织驻留记忆T细胞（TRM）是银屑病复发的重要原因^[5]。TRM是具有记忆功能的T细胞，和银屑病复发相关。TRM会在银屑病患者皮损区域留存下来，即使经过了治疗，它还是会在皮损区域存在，继而介导银屑病复发^[5]。这是造成银屑病复发的重要机制。

Q：近年来，靶向IL-23的药物在银屑病治疗中极具潜力。替瑞奇珠单抗是靶向IL-23的生物制剂，能否请您结合临床研究数据谈谈，其在长期疗效和控制复发方面的优势？

李霞教授：

替瑞奇珠单抗是IL-23抑制剂中的代表性药物，从机制到临床，它都有自己的特点。

从机制来看，IL-23是上游因子，对银屑病发病起调控作用^[2-4]。IL-23可以刺激TRM增殖和活化^[6]；同时下调调节性T细胞（Treg）表达水平^[7]，导致银屑病复发。因此，IL-23抑制剂可通过作用上游的IL-23，对下游的Th17细胞造成影响，间接使IL-17水平降低，从而发挥治疗银屑病的作用。IL-23抑制剂还可以调节Treg细胞频率，降低皮损处TRM细胞水平^[8]，所以IL-23抑制剂在控制复发中有着关键作用。此外，研究发现，更早使用IL-23抑制剂，在早期阻止TRM的产生，对控制银屑病复发有帮助^[9]。我们可以期待替瑞奇珠单抗在控制银屑病复发方面的作用。

从临床数据来看，使用替瑞奇珠单抗治疗之后达到 PASI 75以上疗效的患者，停药后失去PASI 75应答中位天数长达一百多天^[10]。通过临床数据反过来验证，IL-23抑制剂对控制银屑病复发是发挥了作用的，对于减缓复发和长期预后，替瑞奇珠单抗都有一定助力^[10]。

Q：临床上，对于IL-17抑制剂治疗失败的患者，该如何进行治疗？

李霞教授：

临床上部分银屑病患者对IL-17抑制剂应答不佳，或者出现疗效降低甚至不良反应。这种情况下，首先要回顾患者整个IL-17抑制剂的治疗史，分析患者是IL-17抑制剂原发性治疗失败还是继发性治疗失败，或者其他因素造成的疗效降低。

对IL-17A抑制剂治疗失败的患者，使用IL-23抑制剂可能获得疾病缓解。

满孝勇教授：

践行银屑病长期管理，

需要医患双方共同努力

Q：银屑病病程呈慢性、复发性，需要长期管理，能否请您谈谈银屑病长期管理的重要性？

满孝勇教授：

为什么银屑病需要长期管理？患者都希望自己治疗1次就治愈了，但那都是理想中的状态，理想和现实之间有非常大的差距。现实情况是，银屑病目前无法根治，全世界范围内皆是如此，银屑病是慢性疾病，伴随患者终身。因此，有必要对银屑病患者进行长期管理。

注重银屑病患者的长期管理对患者有两点好处，一方面能够防止患者病情复发或者加重；另一方面可以预防银屑病共病，包括银屑病关节炎、心血管疾病、糖尿病、肥胖等，这些都是在长期管理中必须要注意的问题。

Q：能否请您分享下银屑病长期管理经验？银屑病的长期管理过程中，该如何选择治疗方案？

≫满孝勇教授：怎样更好地做好银屑病长期管理？

第一点是提高患者依从性。在银屑病患者的治疗过程中，患者依从性很重要。医生应坚持长期随访，提醒患者按时复诊，并根据患者病情进行治疗。

第二点是改善生活饮食习惯。这在临床上也是一个值得注意的问题，医生都会建议患者戒烟、戒酒，但很多患者在工作应酬时，避免不了饮酒，所以如何在工作的同时，控制饮食，预防银屑病复发，这非常重要。多数男性在工作应酬中大量饮酒，所以往往临床上因饮酒导致复发的多为男性患者。反观我国的女性患者，极少数是因为饮酒或抽烟导致银屑病复发的，而且在疾病缓解期，用药间隔时间可以长达3个月、4个月、半年甚至更久，病情控制得非常好。当然，不抽烟不饮酒的男性患者，病情控制得也非常好。

第三是调整药物治疗间隔。在银屑病长期管理过程中，很多患者病情控制好后，都希望尽量加大给药间隔，最好1年内只需要注射1次药物。值得高兴的是，我们是可以做到这一点的。如果患者身上皮损完全清除且维持时间较长，我们可以尝试着1年只注射1次药物。此种情况下若患者身上仍完全没有皮损，就可以尝试停药，但一定要对患者进行密切的观察。基于此，治疗间隔时间越长的药物，在银屑病长期管理过程中的优势性可能就更加突出。比如目前上市的IL-23抑制剂，维持期治疗间隔时长大概为2~3个月。如果患者皮损控制得好，可以延长给药间隔至4个月、5个月甚至半年，此时如果还没有复发，就能够实现银屑病患友所期待的1年仅注射1次药物。

所以，“医生对患者的监管、患者自我管理、以及调整药物治疗间隔”这三点，是非常有利于银屑病的长期管理的。

Q：近年来，银屑病已经迈入生物制剂治疗时代，例如，替瑞奇珠单抗已应用于临床，其在银屑病长期管理中有何优势？对于银屑病的长期管理，有何注意事项？

满孝勇教授：

替瑞奇珠单抗这个药物的半衰期就比较长，在银屑病维持治疗阶段，按照说明书每3个月注射1次替瑞奇珠单抗，患者就能达到皮损完全清除，如果患者情况稳定，治疗间隔更是可以延长至半年甚至1年。前提条件是患者在治疗初期需要把病情控制在PSAI 100或者PASI 90，也就是皮损完全清除或者是几乎完全清除。

需要指出的是，在银屑病的治疗过程中，患者不能追求身上完全没有皮损。头皮、身体个别部位残留一点皮损（如果小于一个巴掌或者半个巴掌的皮损面积），是可以接受的。因此，患者不要因为残留皮损而追求过度治疗，这不是目前所提倡的。达到皮损完全清除固然好，如果不能达到皮损完全清除，长期达到90%或95%以上的皮损清除，对银屑病患者的生活质量以及日常的工作生活没有任何的影响。所以，银屑病患者应该学会与残留皮损长期共存。

小结

银屑病是慢性疾病，迁延反复。近年来，随着银屑病免疫学机制研究逐渐深入，IL-23在银屑病发病和复发机制中的重要性已被广泛认可。临床上替瑞奇珠单抗等IL-23抑制剂疗效出色，能够有效延长停药后复发时间，且维持期给药间隔时间长，助力银屑病长期管理。此外，银屑病的长期管理需要从“患者依从性、生活饮食习惯、以及延长给药时间间隔维持给药”几方面共同努力，为患者带来长期获益。